最近,国家医保局、财政部发布了《关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》,
对医保的基本制度、医保基本支付的项目和标准、不予支付的范围等作出了明确规定。
最新医保待遇清单的落地,大家最关心的莫过于医保的保障范围和哪些情况不能报销?
下面奶爸来给大家详细说说。
医保保障范围和内容是什么?
医保不报销的项目有哪些?
奶爸总结
一、医保保障范围和内容是什么?
医保主要保障住院和门诊,医保待遇清单对起付标准、支付比例和最高支付限额等,都统一明确规定。
当然,每个地方因地制宜,在国家规定范围内可以制定门诊起付标准、支付比例和最高支付限额。
1、住院待遇
l 起付标准
职工医保的起付标准不高于当地年职工平均工资的10%,具体要看当地实际平均工资情况;
大病保险起付标准不高于当地居民上年度人均可支配收入的50%;
对低保对象、特困人员全面取消起付门槛,
如果部分暂不具备条件取消,设定的年度起付标准不能高于当地上年居民人均可支配收入的5%。
l 支付比例
支付比例也就是报销比例,基本医保总体支付比例在75%左右,当然,职工医保和城乡居民会有合理的差距;
大病保险支付比例不低于60%;
低保对象、特困人员可以按不低于70%比例进行救助。
奶爸以北京市为例,看看目前北京市的职工医保住院报销比例。
北京市职工大病保险的报销比例:
l 基金最高支付限额
最高支付限额,是我们常说的“封顶线”,也就是住院医疗费用最高可以报销多少。
待遇清单中明确规定:
我们来算算:
2020年全国城镇非私营单位就业人员年平均工资为97379元,城镇私营单位就业人员年平均工资为57727元。
计算下来,全国城镇职工医保的封顶线为30万-60万。
居民可支配收入较低,2020年全国居民人均可支配收入为32189元,居民医保的封顶线在20万左右。
当然,以上是全国平均水平,每个地方收入不同,医保封顶线也不一样,可以在国家范围内调整,
比如北京目前设定的基金最高支付限额为北京市职工平均工资的4倍左右。
2、门诊待遇
(1)普通门诊
居民医保门诊支付比例不低于50%
(2) 门诊慢特病
把高血压、糖尿病等慢性病的门诊用药纳入医保报销,具体保障疾病如下:
对罹患慢性病需要长期服药,或者患重大特疾需要长期门诊治疗的人群给予门诊救助,报销医疗费用,减轻患者及其家庭的经济负担。
二、医保不报销的项目有哪些?
医保的报销范围是有限的,并不是所有医疗费用都可以报销,以下这6种情况不在医保基金给付的范围。
1、应当从工伤保险基金支付的
如果是在工作期间或者工作场合出现意外,被认定为工伤的,后续产生的医疗费用,由社保五险一金中的工伤保险来报销,而不能用医保来报。
2、应当由第三人负担的
如果发生的意外情况明确有第三方责任,医疗费用将由第三方承担。
第三方肇事责任的交通事故,比如在马路上发生追尾事故,车辆破损,身体也受伤。
交警判定另一个车主负全责,那另一个车主就是第三方,自己的车损和医疗费都由这位车主负责,医保不报销。
3、应当由公共卫生负担的
公共卫生主要是政府针对当前城乡居民存在的主要健康问题。
以儿童、孕产妇、老年人、慢性疾病患者为重点人群,面向全体居民免费提供最基本的公共卫生服务。
比如预防接种、传染病、艾滋病等,由公共卫生专项资金承担,不使用医保支付。
4、在境外就医的
在国外就医的费用很难核实,即便你一直缴纳国内的社保,但你在国外就医,国内医保不支持报销。
5、体育健身、养生保健消费、健康体检
大家的健康意识和养生意识越来越强烈,很多人开始买各种保健品来保养、定期做身体检查等。
这些都不具有“治疗性”,而医保是普惠型保险,是社会福利,因此不报销这些费用。
6、不报销的费用
包括起付线以下、封顶线以上、医保目录外的费用等。
其中,医保目录包括3个目录,分别是用药目录、诊疗目录和服务设施目录。
以用药目录为例,最新的药品目录显示有2800种药品,分为甲乙三类,甲类药品报销100%,乙类药品报销65%-90%
如果医疗项目或用药超出目录范围内,自然不能报销了。
三、奶爸总结
医保是我们最基础的医疗保障,解决门诊看病的报销问题,还支持带病投保。。
医疗保障待遇清单的落地,明晰了医保支付的边界,让我们更加了解医保的发展。
不过医保在报销比例、报销额度上,还是没有百万医疗险报销力度大。
奶爸建议大家在医保的基础上补充商业保险,弥补医保的不足,进一步解决“看病难、看病贵”的问题。
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