有人说,保险是投保时说得天花乱坠,理赔时这也不赔,那也不赔。每一个理赔失败的案例背后,都有一个不认真看条款的投保人。
奶爸从2020年协助理赔的案例中,给大家梳理出理赔失败的7大常见原因,投保和理赔时都提前避开这些“不当操作”。
保险理赔失败是什么原因
奶爸总结
01保险理赔失败是什么原因
过去买保险,主要是通过线下代理人。现在,可以在网上买保险了。
但保险的合同条款专业词很多,很多人并不会耐心去逐字逐句看完,更别说去深入研究。
所以很多小伙伴投保时,并没有按照条款约定去操作,导致出险时无法理赔。
其中,就包括这几个原因:
原因1:保险事故不在保障范围内
(1)免责条款明确约定不赔付的
这种情况一般是由于投保时没看清楚保障责任和免责条款。
比如客户A先生,2019年为出生不久的宝宝投保了平安1+1住院医疗保险2019版。
2020年10月,宝宝被诊断出先天性隐睾症,在医院治疗。
A先生申请了理赔,但并未通过,因为平安1+1的免责条款里写明先天性疾病不予赔付。
除了先天性疾病,牙齿治疗、整形美容、既往症(投保前已罹患的疾病)等等,都明确列入保险产品的免责条款中。
对于自杀、猝死等,许多意外险也不予理赔。
所以奶爸常说,买保险就是买条款。
除了要看清保什么,还要知道不保什么,也就是免责条款和特别约定。
(2)费用未达到合同约定的理赔标准
2020年8月,B小姐的母亲因为痛风性风湿关节炎住院,向普惠e生百万医疗险申请理赔。
但该产品有1万元的免赔额,因为实际治疗费用未超过免赔额,保险公司不予理赔。
这种情况很常见,一般发生在百万医疗险中,虽然治疗费用在免赔额内,但还是无法理赔报销。
奶爸还是建议大家出险后要记得及时报案,申请免赔额累计,如果后续再出险,免赔额可以减去这部分费用。
除了免赔额自行承担,超过保额和报销比例的部分,以及如果产品约定只报销社保目录内费用的,社保外的自费药、进口药等都不能赔。
原因2:就诊医院不符合保险条款约定
2020年12月,客户C小姐因为被猫抓伤去医院打疫苗。
此前她投保了一份亚太金典综合意外险,但申请意外医疗理赔时却失败了。
原因是她就诊的医院为当地乡镇的私立医院,不符合保险条款约定的二级及以上的公立医院这项要求:
选择什么医院就诊,同样跟理赔息息相关。
一般保险产品都要求是二级及以上的公立医院。
原因3:在等待期内出险
2020年5月,D先生为其父亲投保了一份众安尊享e生百万医疗险。
半个月后,父亲就因为急性心梗入院进行手术治疗。
后来,D先生向众安申请理赔时才发现父亲是在保单等待期内出险,不符合理赔条件。
保险的作用是转移未来的风险,保险公司为了防止投保人带病投保来骗保,都会设置等待期,也叫观察期。
医疗险一般为30~60天,重疾险一般为90~180天;
寿险一般为90~180天,意外险通常没有等待期。
如果在等待期内,不是因为意外伤害导致出险的,保险公司不予赔付。
原因4:未及时报案
奶爸在“没在24小时内报案,我会被拒赔吗?”这篇文章里说过及时报案的重要性。
如果超过保险条款规定的时限报案,导致保险事故的事实真相无法确认,对于无法确认的责任,保险公司有权不予理赔:
不过,如非故意而为之,因为没及时报案而被拒赔的情况很少。
原因5:疾病未达到条款约定标准
这个理赔失败的原因,一般发生在重疾险,奶爸之前也有专门讲过重疾险的理赔。(点此查看>>>)
重疾险的理赔标准,总结下来有三类:
l 达到“临床疾病”诊断标准
达到“临床疾病”诊断标准,也就是常说的确诊即赔。
例如,恶性肿瘤、重度烧伤、严重心肌病等疾病,合同条款要求的理赔标准与临床诊断要求一致。
l 达到疾病某一特定状态
这类条件对疾病的要求则比较严格,要求疾病持续时间,或达到特殊状态。
如急性心梗、脑中风后遗症、深度昏迷等。
l 施行了某些治疗方式
即某项疾病要实施了要求的治疗方式才能赔付,如冠状动脉搭桥术、重大器官移植术、终末期肾病等。
如果所患疾病未能达到条款约定的标准,则不符合理赔条件,保险公司不予理赔。
看起来好像有点坑,但这也是保险公司出于风控需要而为之。
如果是不幸罹患重疾,需要特别注意的,一是及时就医,其次是保留好医院出具的各种诊断资料和病历,方便后续理赔。
原因6:未如实告知
很多的理赔纠纷,可能是因为我们没做好“健康告知”。
就像W先生一样,2020年7月份时确诊了甲状腺癌,拿到诊断单后他立马向保险公司申请理赔,但却失败了。
原来保险公司调查到W先生在投保前就已罹患了甲状腺结节,但投保时并未如实告知。
原来,投保前1年,W先生在公司组织的体检中检查出了甲状腺结节。但他没有在意,觉得自己能吃能睡,身体正常,投保时没有告知这一情况。
现在出险被保险公司拒赔了,追悔莫及。
理赔是门学问,投保也是。
其中健康告知尤为重要,保险条款有明确规定:
如果投保人在投保时故意或因重大过失不实行如实告知的话,保险公司有权拒赔。
如果影响到保险公司作出是否承保的决定,保险公司甚至可以解除合同。
对于健康告知,我们要遵循有问必答,如实回答,不问不答的原则。
如何做好如实告知?如何带病投保?不妨看这里》》》
原因7:理赔资料不全或不符合要求
这里有一个比较乌龙的理赔失败案例:
B女士给女儿投保了华泰少儿门诊暖宝保。2020年10月,B女士的女儿发烧住院,出院后申请理赔。
保险公司审核时,发现病历、诊断单等资料上,病人的名字与被保人不一样。
原来是,医生在诊断材料里将孩子的名字打错了。
最后因为医疗费用不多,B女士也不想回医院折腾,就撤销了理赔申请。
奶爸提醒大家,就诊时,一定要查看并确认材料里面的个人信息是否正确。
出险之后的每个环节,都可能影响到之后的理赔。
02奶爸总结
以上7大保险理赔失败的原因,希望大家引以为戒。
概括起来就是:想要理赔更顺利,保险条款要看清。
但奶爸也知道,大家忙碌得可能连休息时间都是挤出来的,哪有那么多功夫把十几页甚至几十页保险条款一字不落地看下来呢。
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