医疗保险中常见的医患纠纷有哪些？购买医疗险前怎么避免理赔纠纷？

百万医疗险在国内出现的时间并不算长，但是市场热度却一直很高。

这是因为百万医疗险的杠杆率非常高，因而备受推崇。

不少朋友在购买前医疗险，可能会看到不少保险拒赔案例和理赔纠纷的案件，就认为医疗险很容易不给理赔。

究竟医疗保险中常见的医患纠纷有哪些？购买医疗险前怎么避免理赔纠纷呢？

下面奶爸来和大家聊聊。

医疗保险中常见的医患纠纷有哪些？

购买医疗险前怎么避免理赔纠纷？

奶爸总结

一、医疗保险中常见的医患纠纷有哪些？

目前，各大保险公司的拒赔率并不高，理赔速度也快。

2021上半年，大部分保险公司的理赔率在96%以上，最高达到99.86%

剩余案件，多是客户和保险公司对理赔范围、理赔条款解读和赔付门槛的理解不一致造成的。

具体原因如下：

1、没有做好健康告知

投保的时候，保险合同上写的清清楚楚，要求履行如实告知的义务。

各种需要告知的条款也列出来了。

一旦漏告、瞒告或错告都会给理赔带来麻烦。

比如王先生购买前患有高血压三级未告知，半年后因突发脑出血出险了。

这种情况，保险公司有理由拒赔。

2、不在保障范围内

一些小伙伴买了医疗险都会有一个错觉，就是只要我去住院看病产生的费用，都能赔。

其实并不是这样。

每款百万医疗险都有它的保障范围。

举个例子：

小王买了平安e生保（保证续保2020），这款医疗险并没有外购药保障。

半年后，小王因病住院，一些药品小王无法通过医院药房体系购买，需要持医生处方到院外药房购药，社保报销后，共花费了2万元，其中外购药品费5000元。

小王最后能报销的费用为：20000-10000（免赔额）-5000（外购药品费）=5000元。

3、达不到免赔额扣除标准

绝大部分百万医疗险都有免赔额，通常为1万或2万元不等。

如果经社保报销后，费用低于免赔额，那么是无法赔付的。

一些小伙伴误以为住院了就能理赔，其实不然。

4、发生的医疗事故在免责范围内

所有医疗险都有免责条款，如果刚好发生的医疗事故，属于免责范围内，那么也是无法赔付的，免责范围主要是针对违法犯罪、高危类型这些。

比如，小王在行车过程中，因酒后驾驶导致发生交通意外，入院治疗后产生的医疗费用，也是无法理赔的。

5、没在指定医疗机构就诊

绝大多数医疗险，对于定点医院是有要求的，不是你去任何医院看病都能赔付！

一般情况为:二级甲等以上公立医院普通部。

部分医疗险会放开几家特定的非公立医院，但对于大部分非公立医院来讲，多数医疗险是不能覆盖，无法理赔的。

比如小王买了复星联合超越保的普通版，结果住院的时候，虽然是去了二级甲等以上的医院，不过是在该医院的特需部进行治疗，那么小王在特需部产生的治疗费用，是无法进行报销的。

二、购买医疗险前怎么避免理赔纠纷？

那购买前，怎么做才能避免“踩坑”呢？奶爸给大家支几招：

1、如实告知健康问题

买保险前，有一道关卡很重要，需要回答一堆密密麻麻的健康问题。

保险公司根据被保人的健康告知情况，决定是否承保、如何承保。

符合健康告知的直接正常投保，不符合健康告知的进入智能核保或人工核保界面。

健康告知情况不仅直接影响到最终的承保结果，也直接关系到发生保险事故后，能否获得理赔。

不过，健康告知≠全部告知。

只需遵循“有问必答，不问不答”的原则即可，

换句话说，健康告知问到的，无论多轻微的病症都要告知，但如果未问到的，不需要告知。

也不用为了填写健康告知专门跑去体检。

怎么进行健康告知呢？

比如网上投保时，线上智能核保就可以用“排除法”进行告知，如果有任何所说的情况，下方点击“有部分问题”。

找到自己对应的疾病，页面会继续询问该疾病的严重程度、曾经接受过的治疗和现在的恢复状况等，如实填写后系统会给出相应的承保结果。

奶爸以“平安e生保长期医疗”为例。

小王在1年前曾急性阑尾炎入院治疗，手术无并发症，目前已痊愈近一年。

在购买平安e生保长期医疗时，需要进行健康告知：

告知后，可以正常承保，也就是意味着以后因为阑尾问题产生的医疗费用，保险公司照样赔付。

2、保障内容是什么？

一般来说，百万医疗险通常包含住院医疗、特殊门诊、住院前后门急诊和门诊手术等保障。

部分产品有癌症特药/外购药或质子重离子等保障。

购买百万医疗险前，需要了解它的保障内容。

虽然不同产品的保障内容大同小异，但具体保障还是有区别的，购买前一定要了解清楚。

3、不保哪些情况

除了健康告知和保障内容，责任免除部分也要留意：

医疗险会约定不予赔付的情况，免责条款都有写明。

一般遗传性疾病、整容手术、违法犯罪行为、高风险行为及生育行为，是不赔付的。

部分产品既往症也列入其中。

既往症，是指在保险合同生效前罹患的被保险人已知或应当知道的有关疾病。

比如：

l 已经生病，还没治愈的不赔：比如未手术切除的甲状腺结节、乳腺结节。

l 疾病未根治，经常反复的不赔：像高血压、高血糖等，需要长期服药控制。

l 已出现症状，可能要随时治疗的不赔：比如肾结石已经导致腹痛了。

4、注意保险等待期

为了避免“带病投保”，百万医疗险都设有等待期。

一般等待期是30天，部分长期型医疗险如保20年的，等待期会长一些，有90天。

除意外伤害，首次投保时，如果在等待期期间出险，保险公司有权不承担责任。

如果还在保险等待期内，有计划去做定期体检的，可以在等待期过后再去体检，避免影响后续理赔。

5、细看医疗保险的理赔方式

每个人购买医疗险的需求不同，像是免赔额、就诊医疗机构等都是在购买前需要了解的。

如果希望体验更好的医疗服务，可以考虑尊贵版这类计划的产品，比如复星联合超越保特需版。

如果希望免赔额低一点，可以考虑高端医疗险，或者保障期间内不出险时、免赔额逐年递减的医疗险。比如全家保、复星联合超越保等。

三、奶爸总结

目前市面上百万医疗险“数量多，价格虽然都不贵，但买之前还是要擦亮双眼，认真看清楚保险条款内容。

当然，你也可以找奶爸这样的专业人士指导投保，让您投保更高效，避免踩坑。

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